Selamatanda sudah masuk pada tahap pembelajaran praktikum yaitu mempraktekkan aturan dan tata cara pengkodean rekam medis . Disini anda akan mempelajari tentang cara memperaktekkan aturan dan tata cara pengkodean rekam medis . Selamat belajar!!!!! A. Pengertian . Cara Pengkodean Secara Umum: 1.
Setiap pasien yang datang ke fasilitas pelayanan kesehatan memiliki dokumen rekam medis untuk pencatatan identitas pasien, konsultasi dokter dan pengobatan pasien. Setiap rekam medis memiliki nomor rekam medis untuk mempermudah petugas rekam medis mencari berkas rekam medis dan mempersingkat waktu 3 tiga sistem penomoran rekam medisCara Seri Serial Numbering SystemCara Unit Unit Numbering SystemCara Seri Unit Serial Unit Numbering SystemCara Seri Serial Numbering SystemPemberian nomor rekam medis yang baru kepada pasien yang datang berobat, meskipun ia sudah pernah berobat di fasilitas kesehatan tersebut. Sebagai contoh, seorang pasien datang sebanyak 3 kali, maka ia akan mendapatkan 3 nomor rekam medis yang berbeda. KelebihanKelebihan sistem penomoran seri adalah pasien dapat langsung memperoleh berkas rekam medisnya, tanpa harus menunggu petugas rekam medis mencari dokumen rekam medis lamanya. Pasien tidak harus membawa kartu identitas berobat KIB setiap kali datang karena ia selalu mendapatkan dokumen rekam medis yang bagi pasien adalah informasi atau catatan yang dituliskan pada dokumen sebelumnya tidak dapat dibaca pada kunjungan berikutnya tidak ada kesinambungan informasi medis. Sistem penomoran seperti ini membutuhkan tempat penyimpanan yang besar, sehingga petugas rekam medis mengalami kesulitan dalam menyimpan, atau mencari dokumen lama ketika diminta oleh Unit Unit Numbering SystemSistem penomoran rekam medis yang hanya dimiliki oleh satu pasien saat ia mendaftar pertama kali, dan akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya. Semua data dan catatan disimpan dalam satu dokumen rekam medis milik satu medis pasien menjadi berkesinambungan, dokter dapat melihat riwayat pasien berobat pada kunjungan sebelumnya. Tak hanya itu, tidak memerlukan tempat penyimpanan besar karena setiap kunjungan pasien dapat dimasukkan ke dalam 1 Kekurangan dari sistem penomoran unit adalah waktu pencarian dokumen rekam medis pasien yang lebih lama. Petugas rekam medis harus mencari dokumen rekam medis pasien agar dapat diantar ke ruang fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas memisahkan antara loket pasien baru dan pasien lama dengan tujuan dapat mempercepat proses pelayanan bagi pasien baru. Akan tetapi, tetap membutuhkan waktu untuk mencari rekam medis pasien lama, terutama pasien lama yang tidak membawa pasien yang tidak membawa KIB, petugas rekam medis akan menanyakan nama pasien dan mencari nomor rekam medis pasien melalui Kartu Indeks Utama Pasien KIUP. KIUP disimpan di sebuah rak di dalam loket rekam medis berdasarkan urutan abjad dan dikelompokkan berdasarkan tiga huruf depan nama pasien. Cara Seri Unit Serial Unit Numbering SystemSistem penomoran rekam medis yang menggabungkan cara seri dan unit, yaitu setiap pasien datang mendaftar akan diberikan nomor seri baru, tetapi setelah pelayanan selesai petugas rekam medis akan mencari data lamanya melalui KIUP. Setelah dokumen rekam medis lama ditemukan, nomor seri baru pasien tersebut akan dicoret untuk dipergunakan ke pasien berikutnya, dan rekam medis barunya digabungkan ke folder yang dari sistem seri unit adalah pelayanan di awal menjadi lebih cepat, pasien tidak perlu menunggu lama untuk dicarikan dokumen rekam medis lamanya. KekuranganKerugiannya tentunya petugas rekam medis menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan karena harus mencari dokumen rekam medis yang lama. Bagi pasien dan dokter tidak memiliki informasi medis yang berkesinambungan pada awalnya, dan dokumen hanya menjadi berkesinambungan ketika berkas dijadikan satu folder. Melihat kelebihan dan kerugian masing-masing sistem penomoran rekam medis di atas, banyak fasilitas kesehatan yang akhirnya memilih untuk menggunakan sistem penomoran unit dengan pertimbanganSatu dokumen rekam medis pasien memiliki informasi yang lengkap mengenai pasien, data berkesinambungan dan dapat melihat riwayat pasien sebelumnyaPetugas tidak perlu menggabungkan dokumen baru ke folder lama Namun, kini dengan kehadiran rekam medis elektronik petugas rekam medis tidak perlu mencari dokumen rekam medis secara manual. Rekam medis elektronik dapat diakses dalam hitungan detik ketika pasien mendaftar di loket pendaftaran. Pasien hanya perlu memberi tahu tanggal lahir dan rekam medis pasien dapat dengan cepat dicarikan oleh petugas Integrasi SIMRS di Klinik dan Rumah SakitAido memberikan layanan sistem informasi manajemen untuk rumah sakit maupun klinik yang terintegrasi dengan rekam medis elektronik. Dengan sistem yang mudah dioperasikan serta memiliki fitur yang lengkap seperti pendaftaran online, sistem antrean pasien, telemedisin, inventori, pengantaran obat, pembayaran dan berbagai fitur lain dalam mempermudah pekerjaan. Mulai transformasi digital faskes Anda sekarang, hubungi kami.
Rekam medis adalah salah satu istilah yang kerap muncul ketika seseorang berkonsultasi di fasilitas kesehatan. Rekam medis biasanya dibutuhkan dokter atau tenaga medis untuk mencatat informasi mengenai kondisi kesehatan pasien atau mencari tahu informasi rinci mengenai riwayat kesehatan pasien. Dari catatan yang ada, dokter dapat menentukan tindakan lanjut seperti apa yang tepat untuk pasien. Akan tetapi, pasien pun juga berhak mengetahui tentang hal-hal yang tercantum dalam dokumen tersebut. Seluruh informasi yang ada di rekam medis memiliki kegunaan tersendiri. Pengertian rekam medis Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Permenkes nomor 24 tahun 2022 tentang rekam medis, Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dokumen yang dimaksud merujuk pada catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan imaging, dan rekaman elektro diagnostik. Rekam medis bisa dibuat secara tertulis maupun elektronik atau digital. Saat ini, sebagian rumah sakit sudah mulai bergeser menggunakan rekam medis elektronik agar data bisa disimpan dengan lebih efektif. Pengisian rekam medis hanya boleh dilakukan oleh tenaga medis yang melakukan pemeriksaan kepada pasien. Sementara itu, penyimpanan, pengolahan data, dan pendistribusian rekam medis dilakukan oleh petugas khusus rekam medis di fasilitas kesehatan. Rekam medis adalah dokumen bersifat rahasia. Artinya, yang bisa memiliki dan mengakses informasi di dalamnya hanyalah sarana pelayanan kesehatan dan pasien terkait. Seluruh informasi mengenai identitas pasien, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan pengobatan pasien adalah rahasia. Tentunya, yang bertanggung jawab merahasiakan ini adalah seluruh tenaga kesehatan, petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Baca Juga Kenapa Tulisan Dokter Susah Dibaca? Intip Alasan Fenomena Unik Ini Fungsi rekam medis Fungsi rekam medis tidak hanya untuk menyimpan data pemeriksaan pasien. Sebuah jurnal yang diterbitkan lewat Journal of Maxillofacial and Oral Surgery menyebutkan bahwa ada enam fungsi rekam medis dalam dunia kesehatan, yaitu Sebagai alat untuk menyimpan data riwayat kesehatan pasien Digunakan sebagai bahan penelitian medis Sebagai alat edukasi untuk orang yang mendalami ilmu kesehatan, baik itu kedokteran, kedokteran gigi, maupun paramedik Untuk alat bukti dalam pengajuan klaim asuransi, dokumen pendukung pencairan kompensasi kecelakaan kerja, data pendukung dalam penyelidikan kasus kriminal, hingga pembagian warisan Data penyidikan dalam kasus malpraktik Sebagai informasi untuk diolah dalam proses audit medis Menurut Kementerian Kesehatan RI, rekam medis yang digunakan untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang menyebutkan identitas pasien, baru bisa diambil datanya apabila persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya sudah didapatkan. Maka dari itu, biasanya pemanfaatan rekam medis dalam bidang pendidikan dan penelitian tidak mencantumkan nama pasien atau cukup dengan menggunakan nama samaran atau kode tertentu, seperti Tn X atau Ny. X. Namun, apabila pemanfaatan rekam medis dilakukan untuk kepentingan negara, maka tidak diperlukan persetujuan pasien. Baca Juga Apa Saja Hak dan Kewajiban Pasien di Rumah Sakit? Kamu Wajib Tahu! Isi rekam medis Isi rekam medis adalah semua informasi mengenai hal-hal yang didapat tenaga medis dari pemeriksaan pasien dan hal-hal yang berkaitan dengan kunjungan pasien ke fasilitas kesehatan. Menurut Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RMIK yang diterbitkan Kementerian Kesehatan, informasi mendetail dalam rekam medis bisa diisi dengan mendapatkan dua jenis data dari pasien, yakni data klinis dan data administrasi. Inilah data klinis pasien yang harus diisi di dalam rekam medis Identitas pasien. Tanggal dan waktu tindakan. Hasil anamnesis, setidaknya tentang keluhan dan riwayat penyakit. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Diagnosis. Rencana penatalaksanaan. Pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi pendukung lainnya. Sementara itu, data administrasi pada rekam medis berisi rincian mengenai Nama lengkap. Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya. Alamat lengkap. Tanggal, bulan, tahun, dan kota kelahiran. Jenis kelamin. Status pernikahan. Nama dan alamat keluarga terdekat yang bisa dihubungi. Tanggal dan waktu saat terdaftar di tempat penerimaan pasien. Nama dan identitas lain dari sarana pelayanan kesehatan. Data keuangan pasien yangmencakup nomor asuransi yang dipakai untuk membiayai perawatan pasien. Sementara itu, berdasarkan jenisnya, isi rekam medis terbagi menjadi lagi menjadi enam jenis, yaitu Rekam medis untuk pasien rawat jalan. Rekam medis untuk pasien rawat inap. Rekam medis untuk gawat darurat. Rekam medis untuk pasien dalam keadaan bencana. Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis. Apakah pasien harus punya rekam medis sendiri? Berdasarkan Permenkes nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis, berkas rekam medis dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan tempat pasien diterima dan mendapatkan perawatan. Meski demikian, pasien bisa mengakses dan memiliki isi rekam medis. Berbeda dengan berkas rekam medis yang dimiliki rumah sakit, isi rekam medis yang dimiliki pasien berupa ringkasannya. Pasien bisa memiliki ringkasan rekam medis dalam bentuk catatan. Penggandaan berkas dilakukan sendiri oleh pasien. Namun, keluarga pasien yang berhak dan orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis oleh pasien juga bisa mendapat salinan berkasnya. Baca Juga Jangan Sembarangan Ambil Foto di Rumah Sakit, Ini Ketentuannya Jika kamu masih punya pertanyaan seputar rekam medis, tidak ada salahnya untuk berkonsultasi langsung dengan dokter di aplikasi kesehatan SehatQ menggunakan fitur Chat Dokter yang praktis dan bisa digunakan 24 jam. Unduh gratis di App Store dan Google Play.
Rekammedis adalah salah satu istilah yang kerap muncul ketika seseorang berkonsultasi di fasilitas kesehatan. Rekam medis biasanya dibutuhkan dokter atau tenaga medis terkait untuk mencari tahu informasi rinci mengenai riwayat kesehatan pasien. Dari catatan yang ada, dokter dapat menentukan tindakan lanjut seperti apa yang tepat untuk pasien